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Prof. Piero Bretto Chirurgo Vascolare

Prof Piero Bretto

 

Chirurgo Vascolare

 CURA DELLE VARICI

LA CURA DELLE VARICI DEGLI ARTI INFERIORI OGGI

Una nuova coscienza della salute in flebologia.

In un’epoca nella quale si pone la massima attenzione alla conoscenza dei problemi e alla divulgazione scientifica, sta nascendo la consapevolezza che è più importante prevenire le malattie piuttosto che curarle quando ormai sono già comparse e hanno determinato le loro conseguenze peggiori. Per quanto riguarda le vene varicose la donna è stata influenzata negativamente fino a buona parte della seconda metà del secolo scorso da una credenza popolare che voleva le vene intoccabili pena di grossi problemi riassunti nel termine minaccioso di “embolia”. Pertanto quelle che più coraggiose, temerarie o solo vanesie si prestavano alle cure del chirurgo vascolare o dell’angiologo lo facevano a loro rischio e pericolo e quando c’era un problema o le vene recidivavano, le critiche erano soddisfatte e velenose: “Te l’avevo detto!”. Questo clima minaccioso era alimentato da non pochi medici generali ma anche da specialisti, soprattutto specialisti di chirurgia generale e di chirurgia vascolare, i quali, per distruggere la concorrenza creata da medici e chirurghi che praticavano la scleroterapia, la hanno sempre demonizzata attribuendole rischi inesistenti e dipingendo gli specialisti che la praticavano come stregoni o peggio ancora, pasticcioni incompetenti che con la loro sclerosi scompaginavano l’anatomia venosa ostacolando un eventuale futuro trattamento chirurgico tradizionale. Ecco perché la chirurgia ha sempre avuto, in ambito venoso, la parte del leone. Nell’ultimo quarto del secolo scorso hanno iniziato a farsi sentire altre opinioni. Innanzitutto lo studio della fisiopatologia delle varici si è arricchito di una metodica rivoluzionaria: l’ecodoppler. Grazie a questa metodica è stato possibile studiare i meccanismi che stanno alla base dell’insufficienza venosa documentando in vivo i reflussi venosi e le loro dinamiche. Per mezzo di questa nuova visione è nato un concetto di terapia mirata, selettiva ed emodinamica che ha rivoluzionato l’approccio alla patologia venosa dando nuovo impulso e nuovo rango sia alla scleroterapia che alle terapie miniinvasive (flebectomie, varicectomie selettive, stripping corto) fino ad allora considerate e svilite come surrogati della chirurgia tradizionale, ampiamente demolitiva, ideate solo a scopo di lucro da professionisti che tendevano ad eseguirle nei loro ambulatori privati. Inoltre queste metodiche meno aggressive si sono evolute in raffinate tecniche ambulatoriali sia con la messa a punto di strumenti chirurgici tecnologicamente più adeguati sia con la realizzazione di tecniche di sclerosi più efficaci, uno per tutti la metodica di sclerosi con schiuma o “mousse”. Oggi quindi siamo in grado di affrontare il problema venoso conoscendone molto meglio la dinamica evolutiva e siamo in grado di affermare che è utile curare le varici al loro esordio, prima che esse diventino più importanti e determinino lesioni più estese che necessitano interventi più importanti e più demolitivi. La terapia tradizionale, lo stripping e la demolizione della vena grande safena all’inguine (la crossectomia), deve essere limitata solo a quei casi nei quali è realmente necessaria e nei quali non è proponibile un approccio miniinvasivo. Nasce perciò il nuovo concetto di terapia preventiva attuata per impedire o ritardare l’evoluzione dell’insufficienza venosa in patologia varicosa diffusa e invalidante. .

Il nuovo ruolo della scleroterapia e della chirurgia miniinvasiva
La terapia sclerosante o scleroterapia si attua iniettando all’interno delle vene patologiche un liquido o una schiuma di sostanze che creano un fenomeno infiammatorio o sclerosi che ne determina la chiusura e l’eventuale riassorbimento. In questo modo la vena ammalata, nella quale il sangue circola lentamente e seguendo un percorso contrario al normale flusso sanguigno, si chiude e non può più continuare a svilupparsi e a coinvolgere altri elementi fino a qual momento sani che col tempo potrebbero a loro volta alterarsi e diventare essi stessi varici. Grazie allo studio con ecodoppler queste vene ammalate possono essere individuate anche nelle prime fasi della malattia varicosa quando ancora non sono evidenti grosse varici ma sono presenti i sintomi iniziali dell’insufficienza venosa come pesantezza alle gambe, indolenzimento, dolori localizzati, o lievi infiammazioni periferiche che si manifestano con prurito o bruciore e vengono spesso trascurate e trattate con generici rimedi. In questi casi la scleroterapia che fino ad oggi veniva etichettata come terapia estetica e voluttuaria ha invece il ruolo importante di terapia preventiva utile nel limitare e rallentare l’evoluzione della malattia varicosa. Non meno importante è il ruolo delle terapie chirurgiche ambulatoriali miniinvasive che possono essere utili quando le varici iniziali sono ormai ben sviluppate e i reflussi sono importanti. In questi casi, anche in associazione con la scleroterapia, è possibile intervenire ambulatorialmente e selettivamente senza attuare una chirurgia demolitiva. Anche qualora sia necessario intervenire sulla vena safena, in centri specialistici, è possibile effettuare l’intervento senza peraltro essere troppo aggressivi. Le tecniche più recenti infatti prevedono un tipo di aggressione chirurgica limitata e con effetti collaterali minimi. Una delle tecniche più recenti è quella praticata presso l’Ospedale Sacco dall’équipe del dr. Pisacreta. La tecnica chiamata “occlusione con radiofrequenza” che viene praticata in questo caso prevede una sola incisione molto piccola a livello del malleolo. Attraverso questa sola incisione viene effettuato tutto l’intervento. L’anestesia è locale. Attraverso l’incisione viene introdotta una piccola sonda con in cima un elettrodo che, grazie ad un generatore di radiofrequenza esterno, viene riscaldata fino a 85 gradi. In questo modo la safena viene “coagulata” per tutta la lunghezza desiderata. Tutta la procedura viene seguita con ecografia e già alla fine dell’intervento, che dura circa 30 minuti, all’ecocolordoppler si vede che i reflussi sono soppressi. La paziente può subito camminare e può essere dimessa poche ore dopo.

La prevenzione e l’attenzione ai sintomi iniziali
Cosa bisogna fare per potersi curare per tempo? La cosa importante è non trascurare e minimizzare i sintomi iniziali. Quando si soffre di senso di peso alle gambe, quando si vedono piccole varici o capillari in evidenza, quando si sentono dolori localizzati o senso di prurito in regioni periferiche degli arti inferiori è opportuno rivolgersi ad un angiologo o ad un chirurgo vascolare. Lo specialista potrà individuare grazie alla clinica e al supporto tecnico dell’ecodoppler se esistano i presupposti dell’insufficienza venosa e se sia opportuno iniziare un trattamento preventivo che nelle fasi d’esordio della malattia può essere anche solo l’uso di calze elastiche o l’assunzione di farmaci flebotropi. Qualora vi sia al contrario l’indicazione ad un trattamento scleroterapico o chirurgico minimo bisogna rendersi conto che questo tipo di terapia è utile a prevenire danni peggiori che si verificheranno in futuro. Sarà preferibile una terapia meno aggressiva e limitata oggi piuttosto che lasciare che la malattia evolva aggravando la situazione circolatoria, determinando più estesi danni al sistema venoso e rendendo quindi necessari interventi più estesi domani.

Cosa possiamo fare noi?
Purtroppo quasi tutte le attività che svolgiamo nella nostra vita quotidiana sono poco salutari e, in linea di massima, sfavorevoli alla buona circolazione venosa. Lavoro sedentario, costretti a stare seduti o in piedi per lunghi periodi; attività domestiche svolte in spazi ristretti, lunghi spostamenti in automobile, treno, aeroplano o altri mezzi, ambienti spesso troppo e mal riscaldati sono tutti elementi che determinano un ristagno dei liquidi nella parte inferiore del corpo e rendono difficoltoso il lavoro del sistema linfovenoso. E’ evidente che tutte le attività che portino invece al movimento attivo e prolungato sono, al contrario, utili. Passeggiate, corse, nuotate, attività a corpo libero migliorano il ritorno venoso per l’attivazione dei muscoli degli arti inferiori e per l’incremento dell’attività cardiaca e respiratoria. I quattro passi tra le mura domestiche o dietro il banco di lavoro o in ufficio non hanno purtroppo alcuna utilità. Qualche beneficio può essere ottenuto, anche se solo da un punto di vista sintomatologico, eseguendo ogni tanto delle estensioni sulla punta dei piedi o soprattutto la sera eseguendo delle docciature sulle gambe alternando acqua tiepida e fredda. Questa procedura porta alla vasocostrizione dei vasi superficiali attivando quasi una “ginnastica vascolare”. Se non è possibile avere una vita attiva sarebbe opportuno passare qualche ora tenendo gli arti in posizione sollevata allungati su un divano o sul letto evitando di stare seduti per troppo tempo o di camminare in modo eccessivamente lento, cosa che equivale a stare fermi in piedi. Anche durante il riposo è utile tenere gli arti inferiori sollevati cosa che si ottiene facilmente ponendo due rialzi di circa 10-15 cm. sotto le zampe del letto dal lato dei piedi. Altri metodi, cuscino sotto le gambe, cuscino sotto il materasso sono inefficaci.

L’importanza delle calze preventive
La compressione delle gambe con calze riposanti è molto utile qualora sia accusata una sintomatologia da stasi: gambe pesanti, indolenzimento la sera, crampi notturni, lievi gonfiori del piede o delle caviglie la sera. La compressione effettuata da queste calze migliora la circolazione venosa negli strati superficiali della cute favorendo il ritorno venoso, l’ossigenazione della cute e attenuando i sintomi illustrati prima. E’ comunque sempre meglio, prima di indossare questi indumenti, chiedere consiglio al medico. Una visita specialistica infatti, come abbiamo detto in precedenza, potrebbe mettere in luce problemi più gravi oppure rivelare controindicazioni all’uso di queste calze.

Il ruolo della pillola e della gravidanza
Per quanto riguarda le donne è nota l’influenza degli ormoni femminili sulle vene. Molte hanno sperimentato sulla propria pelle un incremento delle vene superficiali e la comparsa di capillari inestetici e fastidiosi (le teleangectasie) dopo l’assunzione della pillola. In molti casi hanno potuto anche notare un incremento del pannicolo adiposo e la comparsa di cellulite a livello della caviglia, delle ginocchia e delle cosce. In generale la pillola non causa di per sé la comparsa di vene varicose ma in soggetti predisposti può accelerarne l’evoluzione e causare fenomeni periflebitici o flebitici. Per questi motivi è importante che la donna che voglia assumere prodotti estroprogestinici deve sottoporsi alla visita di un angiologo o di un chirurgo vascolare. Inoltre tra gli esami da controllare la prima volta vi sono esami particolari della coagulazione che possono mettere in rilievo alterazioni congenite della stessa che possono controindicare in modo assoluto l’ assunzione della pillola. La gravidanza, sempre a causa delle alterazioni ormonali che comporta, determina un’accelerazione nella comparsa di varici soprattutto superficiali. In molti casi però evidenzia un’insufficienza venosa grave con la comparsa di vene varicose che coinvolgono il sistema delle vene safene. E’ pertanto necessario qualora compaiano varici in gravidanza o sintomi quali pesantezza degli arti, gonfiore dei piedi o delle caviglie, rivolgersi allo specialista. Oltre ad effettuare la diagnosi egli potrà infatti prescrivere le calze elastiche preventive o curative più adatte e consigliare i metodi di profilassi più adeguati per prevenire problemi più gravi quali flebiti o trombosi che, purtroppo, non sono rare nel periodo gravidico e puerperale. Dopo il parto sarà ancora utile lo specialista che potrà attuare tutti i metodi di cura migliori per le varici che non saranno regredite (evento che accade in molti casi).

L’importanza delle calze curative
Le calze elastiche terapeutiche hanno un ruolo diverso da quelle preventive o riposanti come impropriamente sono chiamate. Esse eseguono una compressione molto efficace sulle gambe e non solo negli strati più superficiali della cute ma anche sul tessuto sottocutaneo. Esse quindi servono a comprimere le vene varicose riducendo il loro calibro e accelerando la velocità del sangue al loro interno. Questa azione, prolungata nel tempo riduce l’infiammazione delle vene e del tessuto intorno ad esse, riducendo i sintomi, rallentando i processi degenerativi che s’innescano nella malattia varicosa e in ultima analisi rallentando il peggioramento della malattia. Le calze curative non sono pertanto un’alternativa alla terapia medica o chirurgica ma sono un valido supporto ad esse e possono essere indicate quando, per vari motivi, non sia indicato un intervento chirurgico. Le calze compressive sono quindi un vero e proprio farmaco e come tali devono essere prescritte dallo specialista e vanno utilizzate nei modi e nei tempi che egli consiglia. Le calze terapeutiche possono, infatti, essere dannose qualora vengano mal utilizzate come ad esempio in certe fasi della malattia arteriosa, in alcuni soggetti obesi, nei soggetti con malattie delle articolazioni o in certi tipi di malattie del collageno.

 
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